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A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário

A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica.
As diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento encontram-se descritas a seguir:

Atendimento em casos eletivos (não são urgência ou emergência)

SituaçãoSolução
Há prestador de serviços de saúde da rede conveniada no município onde o beneficiário está.Esta é a situação ideal para o atendimento: você procura por um atendimento (consulta, exame, internação em hospital etc) e seu plano de saúde oferece este serviço no município onde você está. Tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento.
Existe prestador de serviços de saúde no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível.
Quando não houver prestador credenciado disponível no município onde você está, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, que deverá oferecer uma das soluções abaixo:
  • Garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário está: Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
  • Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes : Havendo um prestador de serviços de saúde credenciado, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento e ir por conta própria ao prestador.
  • Garantir o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes: Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
Inexistência de prestador no município onde o beneficiário está.
Quando não houver nenhum prestador, particular ou credenciado, no município em que você está, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, que deverá oferecer uma das soluções abaixo:
  • Garantir o atendimento em prestador particular, nos municípios limítrofes: Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
  • Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes: Havendo um prestador de serviços de saúde da rede conveniada, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento e ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento.
  • Garantir o atendimento em prestador credenciado, na Região de Saúde: Havendo um prestador de serviços de saúde da rede conveniada, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento e ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento.
  • Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a sua operadora e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria a este prestador. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.

Atendimento em casos de urgência ou emergência

SituaçãoSolução
Existe prestador credenciado disponível para atender o beneficiário no município onde ele está.Esta é a situação ideal para o atendimento: você procura pelo atendimento em caso de urgência ou emergência e o plano de saúde oferece este serviço no município onde você está. Tudo o que você precisa fazer é procurar o atendimento, diretamente com o prestador.
Existe prestador para o atendimento de casos de urgência ou emergência no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponívelpara o seu plano de saúde.
Quando não houver prestador credenciado para o atendimento de urgência e emergência disponível no município onde você está, você terá as seguintes opções:
  • Procurar o atendimento em prestador particular no município onde o beneficiário está: Havendo um prestador particular que possa atender, você poderá ir por conta própria a este prestador, sem necessidade de autorização prévia da operadora do plano de saúde, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
  • Procurar o atendimento em prestador credenciado nos municípios limítrofes: Havendo um profissional ou estabelecimento de saúde credenciado que possa atender, você poderá ir por conta própria a este prestador, sem necessidade de autorização prévia da operadora do plano de saúde, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
  • Procurar o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes: Havendo um profissional ou estabelecimento de saúde particular que possa atender, você poderá ir por conta própria, sem necessidade de autorização prévia da operadora do plano de saúde, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
Inexistência de prestador de serviços de urgência e emergência no município onde o beneficiário está.
Quando não houver nenhum prestador para o atendimento em caso de urgência ou emergência, particular ou credenciado, no município em que você está, você terá as seguintes opções:
  • Procurar o atendimento em prestador credenciado nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde: Caso os municípios limítrofes façam parte da área de atuação (cobertura) do plano de saúde, você poderá ir por conta própria ao estabelecimento ou profissional de saúde, sem a necessidade de autorização prévia da operadora.
  • Procurar o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde: Caso os municípios limítrofes façam parte da área de atuação (cobertura) do plano de saúde, você poderá ir por conta própria ao estabelecimento ou profissional de saúde, sem a necessidade de autorização prévia da operadora, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
Obs: Caso o serviço de urgência e emergência esteja localizado em município fora da área de atuação do plano de saúde do beneficiário, confira a seção Quando a Operadora deve Garantir o Transporte
- See more at: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/17-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/1542-situacoes-de-garantia-de-acesso-a-cobertura-assistencial#sthash.gJptl33f.dpuf

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